美国医疗支付体系改革的前景如何?美国最近通过的医疗保险综合法案，使得医疗账单、理赔和支付管理体系面临更大的改革压力。我们预测，未来几年会有重大变革，涉及的价值金额将达数十亿美元。

　　2007年6月，一篇题为《整顿美国的医疗支付体系》的文章指出，医疗支付处理电子化程度的提升、各种标准的采用以及全行业的新进入者越来越多的创新，将导致美国医疗支付价值链发生重大重组。两年半过去了，对于这场广泛而彻底的变革，我们依然翘首以待。但我们相信，支付领域的重大变革势在必行，因为这是由行业的基本动态决定的，例如，医疗支付处理的多样化和日益复杂化、消费者在支付环节的地位越来越突出，还有医疗和财务风险管理对于医疗服务提供者的重要性不断提升等。变革步伐只会随着新医疗法案的出台而加速，因为会有越来越多的人获得医保，与医疗相关的支付处理也会因此而增多，同时，行业参与者在降低管理成本方面也面临更大的压力。

　　我们承认，医疗支付体系已经有了一定的改善。由于在符合 HIPAA2规定的各类支付类型(例如，索赔资料递交、资格审核以及汇款通知)之间采用了一些统一的标准，再加上电子方式和支付处理票据交换所的更广泛运用，已经出现向电子数据格式的稳步转化态势。我们估计，到2012年，除了已经大幅度采用电子方式的实验室和药房之外，预计价值80亿美元的美国医疗核心支付处理中大约有80%将采用电子方式。

　　我们还注意到，有关方面已经在针对医疗支付问题开发技术解决方案。在市场上，已经出现许多旨在提高支付透明度和效率的创新方法，一些公司提供了多种产品，例如在线支付解决方案、患者应付款项预估工具、销售点消费者支付处理以及结构化融资解决方案。此外，通用电气和麦克森等大型医疗保健 IT 企业，以及摩根大通和 PNC 银行等一系列金融机构，都继续在医疗支付处理方面进行重大投资，同时，许多大型保险公司和医疗服务提供者也都在为了解决支付问题而寻求合作之道。

　　医疗支付处理的电子化以及技术创新，已经为2007年那篇文章中描述的支付体系的更根本的重组奠定了基础。但有待完成的工作还有很多：医疗支付体系依然高度分散且效率低下，所消耗的成本从比例上来说远远高于其他行业的支付体系。与金融服务业或电信行业已经形成规模应用不同，医疗领域的创新解决方案未能得到广泛采纳，究其原因，或是因为各利益相关方采用的激励机制不一致，或是由于很少有企业在当地市场能够占据稳固的地位，足以在各自为政的医疗服务提供者群体中推行采纳统一的创新解决方案。消费者坏账持续增加，据我们的最新预计，2010年的难以收回的款项超过650亿美元，这给医疗服务提供者带来了巨大的经济压力。未来几年，我们将会看到，行业参与者在解决这三大挑战的过程中将取得更大的进展。

    管理与日俱增的支付处理量和复杂性

　　医疗支付的处理量正在迅速膨胀，其复杂性也不断增长。据我们估计，未来几年，符合 HIPAA 规定的支付处理量将以8%的年复合增长率(CAGR)增长。此外，5010和 ICD-10等新法规(旨在创建定义更明确的数据标准)更是增加了复杂性，迫使相关机构不得不支出数亿美元的投资。

　　另外，我们还预测，数字化存储的可转移临床数据将会剧增。目前，只有不到20%的临床数据采用电子化的形式，各个数据领域之间缺乏统一的标准。我们看到，临床数据正快速朝着电子化和标准化的方向发展，这很大程度上归功于2009年《美国复苏和再投资法案》中有关对电子医疗病历要求的激励。

　　临床数据的复杂性不容小觑，一位典型患者级的临床数据集可能涉及800多个互不相关的领域，而与金融事务有关的数据仅仅涉及20～30个领域。对这些临床数据进行数字化、标准化和规范化，使其可以用于运营和临床决策，将需要投入大量资金并且会产生持续不断的运营成本。医疗行业中很少有几个参与者具备独立处理这些问题所需要的规模或精明。

　　整个体系的复杂性再加上其他原因，会导致未来几年内行业管理成本以每年约10%的速度增长，高于医疗费用的增长速度。要应对这些成本问题，需要私营企业共同行动。根据美国参众两院最近通过的医疗法案，美国国会预算局(Congressional Budget Office, CBO)预计，到2014年仅可节约30亿美元的管理成本，仅占到行业总体管理成本的一小部分。

　　成本管理的压力应该会使得行业参与者更愿意携手合作，尝试新的解决办法。整个行业的合作，最终会刺激全程支付自动化等支付模式的产生(我们已在2007年的文章中对此做过介绍)。正如该文章所述，我们相信，通过全行业的合作，可以形成规模化的支付结算模式，将通过票据交换所进行的医疗支付处理、自动化票据交换所支付网络以及针对零售支付的凭卡网络支付紧密结合起来。

　　应对消费者支付所带来的挑战

　　根据我们为2010年医疗资金流而建立的模型，在目前的医疗费用中，消费者所支付的部分要高于雇主支付的部分。该成本费用包括医保范围以外服务的直接支付部分、保后自付费用部分以及消费者缴纳的保险费用部分。在美国，4,600万无保人员的医疗费用得不到补偿，依然是一个问题，但改革将会缓解这一问题。事实上，增长速度最快的坏账来自于参保患者无法支付在保险公司支付过医疗账单中应付部分后应由参保人自付的那一部分。由于在新的医疗法规通过后将有更多参保患者进入市场，这类坏账很可能还会增长。例如，在一个多设施医院系统中，我们发现，参保患者的保后自付而未付余额以每年30%的速度增长;而对于无保患者(自掏腰包支付服务费用)，这一速度仅为19%。

　　这种趋势将使保后自付余额的收款问题成为医疗支付领域中非常重要的核心问题。通过创新的患者融资方式、更好的前端零售收入周期方案和方便消费者的收账方法，执业医师和医院都可以更好地处理这一问题。特别是，随着改革使得更多病人从住院治疗转为门诊治疗、从基于医院的服务模式转为基于医生或诊所的服务模式，医生将要面对的保后未付余额收款方面的压力会更大。当前的思维方式、工作流程和能力，使许多这类小型机构都无力应对随之而来的零售收入周期挑战。

(责任编辑：)